甲方(遗赠人)：(写明姓名、住址)
乙方(受赠人)：(写明姓名、住址)
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的(写明遗赠财产的.基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月日前给付甲方生活费元，医疗补助费元(可以约定其他费用)。
三、乙方应在甲方去世后日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
年月日 年月日