申诉人……(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址)
(申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申诉人……(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址)
(被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
申诉人因……(写明案由，即纠纷的.性质)一案不服人民法院(写明原终审法院名称)第号判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：……
请求事项：……(写明提出申诉所要达到的目的)
事实和理由……(写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)
此致
人民法院
申诉人：(签名或盖章)
年月日
附：本申诉状副本份(按被申诉人人数确定份数)。
(注：民事、行政、刑事自诉各类案件申诉状的格式基本相同)