公民申诉状

　　申诉人：
　　
　　申诉人因一案，对人民法院年月日()字第号民事判决(或裁定)，提出申诉。
　　
　　请求事项：
　　
　　
　　
　　
　　
　　事实与理由：
　　
　　
　　
　　
　　
　　此致
　　
　　人民法院
　　
　　申诉人：
　　
　　年月日
　　
　　附：
　　
　　1．原审民事判决书(或裁定书)份；
　　
　　2．证据材料份。