转院证明格式范文 1
转 院 证 明
我院 医院：
人员类别： 在职 退休 其他
住院号： 目前诊断：
转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分)，其中医保费 元(保留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。
医院(等级： )
(院医保部门盖章)
二○ 年 月 日
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医院转诊转院证明书存根
编号：xxxx
姓名 ： 性别： 年龄： 岁 地址 住院号：
就诊于我院 科 ，由于 原因，需转诊外院。
疾病诊断 ：1. 2. 3.
住院日期 ： 年 月 日
转诊转院日期 ： 年 月 日
医师签字： 科主任签字：
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(门诊、住院)
患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。
预计入院时间： 转诊单位(盖章)
年 月 日 年 月 日 …………………………………..(骑缝章)..………….…………………….
曹县参合人员转诊证明
(门诊、住院)
患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。
预计入院时间： 转诊单位(盖章)
年 月 日 年 月 日
注：1、本证明只限一次转诊使用，2013年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次。
2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。
3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。
4、县转诊办地址：曹县人民医院新院区门诊楼4楼。联系电话：*****