收养人：（男）籍人
年月日出生，职业
现住
养人：（女）籍人
年月日出生，职业
现住
送养人：
被送养人：，性别，年月日出生。
一、经多方查找，找不到被送养人亲生父母，于年月日由乡、镇街道送至福利院。
二、收养人、要求领养福利院为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。
三、经审查符合收养条件，我们同意将送给他们抚养、教育。
送养人（盖章）： 收养人（签字）：
年月日 年月日
附件：
证明
被送养人，性别，年月日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。
于年月日由乡、镇、街道送至福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是的合法监护人。
特此证明
福利院（章）
年月日