甲方：
乙方：
福利院向社会各界50岁以上，具有合法公民身份的老年人提供有偿服务。根据乙方要求，同志，男（女），现年岁。自愿进福利院自费休养，经双方达成一致，特签订如下协议：
一、甲方本着福利为社会献爱心，福利为老人尽孝心的宗旨，为休养老人提供起居饮食，护理方面的优质服务。工作积极主动，被褥勤洗勤晒，房间天天清扫，定期消毒；工作人员语气亲切，态度和气，保证决不发生和老人争吵动手的现象。
二、福利院原则上不接收高血压，脑血栓，心脏病（老年痴呆症，传染病患者一概不予接收），如亲属子女强烈要求寄居或隐瞒病情，老人在院内因病出现的各种事故甲方概不负责。
三、老人在院内因自身原因（如滑倒，摔倒，因病）发生任何意外，福利院负责及时送往医院并通知其亲属，其余事项概不负责。
四、老人在院居住，进出自由，外出期间发生的任何事故，福利院概不负责。老人外出时，须告知工作人员，并说明归院时间，如到时未归，福利院只负责通知其亲属；超过24小时没有消息的，福利院将向派出所报警。
五、老人休养时间从年月日起，护理等级级。每月一次性向甲方缴纳房租，床位，护理，伙食等费用元，其它费用元（住院时间不足一月按一月计算；伙食费每月元包干，请假外出超过一个星期，按外出天数减免）。日常生活用品自备。
六、老人入院后根据身体状况如需改变护理等级，乙方按变动等级向甲方缴纳休养护理费。
七、甲方不负责休养老人的任何费用，如就诊费，药费，住院费，重病特护费，交通费等。若患病需住院治疗，乙方在院内的房租，床位，护理等费用按正常标准缴纳，甲方原则上不派人在医院护理，如有特殊情况，乙方要求甲方派人护理时，乙方须向甲方缴纳双倍护理费。
八、休养老要爱护公共财物，如有损坏或遗失，照价赔偿。
九、休养老人入院后，须遵守甲方各项规章制度。
十、休养老人寿终善后事项由乙方按政策自理，如需甲方安排，需交押金元。
本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字生效。
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
负责人（签字）：
年月日 年月日