申诉人：(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)
委托代理人：(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)
被诉人：
地址：
法定代表人(或主要负责人)：(写明姓名、性别、年龄、职务)
请求事项：
事实和理由：(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：(签名或盖章)
年 月 日
附： 1、副本份;
2、物证件;
3、书证件。
注： 1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。