1.首部。
(1)注明文书标题民事申诉状。
(2)申诉人和被申诉人基本情况。
(3)案由：写明申诉的.案件名称，作出生效判决、裁定的人民法院的名称、判决、裁定编号及制作日期，并表明对该裁判不服，提出申诉的态度。
2.正文。
(1)请求事项：概括写出请求人民法院解决什么问题，从原则上说明要求达到的目的。
(2)事实和理由。
3.尾部。
(1)致送人民法院名称。
(2)申诉人签名、盖章。
(3)申诉日期。
(4)附项。
民事申诉状
申诉人：
被申诉人：
案由：
请求事项：
事实与理由：
此致
人民法院
申诉人：
年 月 日
附：生效判决书、裁定书及相关证据材料。