医疗事故申诉状

　　原告 （受害人（女儿/儿子）），性别，年 月 日出生，族，通讯地址：省市，联系电话： ，邮政编码：
　　
　　原告 （受害人的配偶），性别，年 月 日出生，族，通讯地址：省市，联系电话： ，邮政编码：
　　
　　被告， 地址： 电话： 邮 编：
　　
　　法定代表人，职位
　　
　　请求事项
　　
　　1. 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失元；其中：死亡赔偿金元、丧葬费元、被抚养人抚养费元、精神损害赔偿金万元、；以上各项共计：元。
　　
　　2. 由被告承担本案的全部诉讼费用。
　　
　　事实和理由
　　
　　
　　
　　原告认为，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的.规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
　　
　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金元、丧葬费 元、被抚养人抚养费元；根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金万元。以上各项损失共计元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
　　
　　此 致
　　
　　省 市 区人民法院
　　
　　附：本诉状副本2份
　　
　　证据材料 份
　　
　　起诉人：
　　
　　年 月 日