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关于仲裁申请书模板集锦十篇

更新时间:2023-08-08 11:46:08 编辑:www.wenshu999.com

  在社会不断进步的今天,需要使用申请的场合越来越多,利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。但是你知道怎样才能写的好吗?以下是小编为大家整理的仲裁申请书10篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

仲裁申请书 篇1

  仲裁申请书

  申请人:xxxxx

  地址:

  邮编: 联系方式:

  委托人代理人:

  地址:

  联系方式:

  被申请人:河北省xxx开发有限公司

  法定代表人:xxx 地址:xxx 邮编:xxx 联系电话:xxx

  案由:

  本人xxxxx于20xx年3月12日与本案被申请人xx房地产开发有限公司签署商品房买卖合同(编号:gf—XX---xxx 合同编号:s2-2-xxxx 下同。),本案签署的商品房买卖合同约定房屋建筑面积为81.16平方米,位于河北省市燕郊开发区规划路南侧的“上上城 福成-淮福苑”五期第十二栋xx单元的xxx号房。在万般期待中苦等一年,终迎来收房时刻,本人于20xx年3月4日接到被申请人的自20xx年3月6起的收房通知书,本人委托本案代理人于20xx年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但却等来了不符合合同约定面积(约定面积81.16平方米,实测面积为87.47平方米)及质量的商品房,被申请人要求本人依照实测面积补足全款方可收房,根据已签署的商品房买卖合同之约定,本人无义务承担房屋面积误差比绝对值超出3%的房价款。导致无法及时,有效验收房。侵犯了本人的合法权益。

  仲裁请求:

  请求仲裁庭依照消费者权益保护法,合同法等有关法律之规定,结合本案之实际情况,对本人如下之请求给予仲裁支持:

  1、本人要求先验收商品房,待验收完全合格,符合商品房屋交付之规定后,方履行支付相应款项之规定,要求流程明确,不模糊,收费项目明确,符合法律之规定。并要求被申请人不得懈怠,延误,故意拖延,不尽验收房配合等相关义务。

  2、根据本案合同之约定,本人要求被申请方对商品房面积误差比绝对值超出3%的房价款承担双倍返还于本人,且产权归属于本人。即由被申请人(商品房出卖人)承担面积误差比7.775%中的4.775%误差比对应的3.88平方米的房价(单价*****元/平方米)双倍房价款:3.88平方米乘于****元/平方米(单价)乘于两倍,合计******元。并于本人验收房屋交付其他合理款项时冲抵。

  3、本人要求被申请方出示合法,有效的商品房公摊面积依据,并予于公示。

  4、本人要求被申请方承担延迟交付,验收房的违约责任,向本人支付逾期交付房违约金:(首付款数+月供数)乘于 33天 乘于 万分之一,合计*******元。

  5、本人要求被申请方承担因其无法交付验收房致使本人的日常误工费,合计:*****元。

  事实和理由:

  本案所涉商品房存在如下不符合合同约定的流程及质量问题,从而导致本人无法验收房,侵犯了本人的合法权益。

  1、 被申请人验收房流程规定:先进行房屋实测面积验收签字---》补交超出合同约定面积的商品房屋款项——》拿到相应材料前往物业管理处进行相关流程——》拿到房屋钥匙实际勘测房屋面积及质量等事宜。本流程直接导致房屋所有权人的切身利益无法保障,先交款后验收房屋,根据双方已签署的商品房买卖合同第十一条之相关约定,不符合商品房验收交付的约定。

  2、 本案所涉商品房买卖合同中的房屋约定面积为81.16平方米。而根据被申请人出示的本案商品房实际实测面积为87.47平方米,实测面积多出6.31平方米,面积误差比为7.775%之巨,根据本案商品房买卖合同第五条第二款第二项的规定:面积误差比绝对值超出3%时,买受人有权退房;买受人不退房的,超出3%部分的房价款由出卖人承担,产权归买受人;绝对值超出3%部分的房价款由出卖人双倍返还买受人的合同条款约定。但本案的被申请人(商品房出卖人)竟然要求本人(即本案的申请人,亦买受人)补足所有误差比面积总房价款(即多出的6.31平方米全部由本人承担),否则不提供验收房之流程操作,于合同之约定而不顾,于法不顾。从而导致本人无法验收房,侵犯本人的合法权益。

  3、 被申请人无法正确提供合法,有效的商品房公摊面积之依据。严重侵害了作为商品买受人消费者的知情权。违反了我国《消费者权益保护法》 、《物权法》中的有关规定。掩盖,混淆业主的建筑物的公摊所有权。

  4、 因被申请人的原因,导致本案所涉商品房延迟一个月多交付,约定交付日期为20xx年1月20日,实际通知验收房屋日期为20xx年3月6日。逾期33天,有严重的逾期交付行为,侵犯本人的合法权益。根据双方已签署的商品房买卖合同第九条第一款第一项之相关约定,被申请方(出卖方)应按日向申请方(买受人)支付已交付房价款万分之一的违约金,合同继续履行。

  证据和证据的来源,证人姓名和住址:

  人证:

  一、被申请方人证:

  1、

  二、申请方人证:

  1、****单元的*****号房 业主。

  地址:*****************

  邮编: 联系方式:

  2、****单元的*****号房 业主。

  地址:*****************

  邮编: 联系方式:

  物证:

  1、 商品房买卖合同复印件,来源于双方合法,有效签署成立。该合同原件被申请人(出卖人)两份,本人(即本案的申请人,亦买受人)一份,市房管局一份,工商银行燕郊分行一份。

  2、入住通知单复印件。来源于被申请人签发邮寄。

  3、来源于被申请人财务部xxxxx签发。

  根据本人与被申请人达成的仲裁条款,为此,特向你会申请仲裁。

仲裁申请书 篇2

  申诉人:

  申诉人名称:_________地址:________________

  法定代表人:姓名:______职务:______________

  住址:________________电话:____

  委托代理人:姓名:______性别:_____年龄:____

  工作单位:______________职务:____

  住址:________________电话:____被诉人:

  被诉人名称:_________地址:________________

  法定代表人:姓名:______职务:________________

  案由:_________________________________

  申请理由和要求:____________________________

  为此,特向你会申请仲裁。

  此致

  _________经济合同仲裁委员会

  申诉人:________(盖章)

  法定代表人:______(签章)

  ____年__月__日

  附:本申请书副本____份。

  合同副本______份。

  仲裁协议书_____份。

  其它有关文件____份。

  注:经济合同纠纷申请仲裁时,双方当事人必须在合同中订有仲裁条款或者有事后达成书面仲裁协议,仲裁机关方能受理。

  

仲裁申请书 篇3

  仲裁申请书

  申诉人:

  申诉人名称:地址:

  法定代表人:姓名:职务:

  住址:电话:

  委托代理人:姓名:性别:年龄:

  工作单位:职务:

  住址:电话:

  被诉人:

  被诉人名称:地址:

  法定代表人:姓名:职务:

  案由:

  申请理由和要求:

  为此,特向你会申请仲裁。

  此致

  经济合同仲裁委员会

  申诉人:(盖章)

  法定代表人:(签章)

  年月日

  附:本申请书副本份。

  合同副本份。

  仲裁协议书份。

  其它有关文件份。

  注:经济合同纠纷申请仲裁时,双方当事人必须在合同中订有仲裁条款或者有事后

  达成书面仲裁协议,仲裁机关方能受理。

仲裁申请书 篇4

  申诉人:(姓名)xxx性别:x民族:x

  出生:19xx年x月x日原籍:xx

  现住址:xxx(写现在你居住的地址)联系电话:13xxxxxx

  委托代理人:(姓名)xxx性别:x民族:x

  出生:19xx年x月x日原籍:xx

  现住址:xxx(写现在你居住的地址)联系电话:13xxxxxx

  被诉人:xxxxxx(写营业执照里的企业名称)

  法定代表人(或主要负责人):xxx

  地址:xxxxxxxxxxxx

  联系电话:13xxxxxxx

  仲裁请求:

  1、请求被诉人立即支付20xx年2月至20xx年12月份应付未付二倍工资xxx元给申诉人。

  2、请求被诉人立即支付非法解除劳动合同的赔偿金xxxx元给申诉人(赔偿金=经济补偿金×2)给申诉人。

  3、请求被诉人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延长工作时间和法定休假节日加班和未享受带薪年休的劳动报酬xxxx元及经济补偿金xxxx(上述金额)元×50%=xxxx元给申诉人。(详见附表)。

  4、请求被诉人立即支付代通知金xxxx元(代通知金=上个月工资)给申诉人。

  5、请求被诉人立即按相关的法律法规帮我补缴20xx年xx月至今的社保裁令被诉人一次性支付上述请求共xxxxxx元给申诉人并补缴申诉人20xx年入职至今的社保。

  事实和理由:

  申诉人自20xx年x月x日进入被诉人处工作,从事xx工作。被诉人没有与申诉人签订书面劳动合同。口头约定工资为6000元,每月工资被诉人分两次发放,在存折里发放工资xx元,余下的4000元工资在财务签领。自入职以来被诉人没有依法为我办理参加社会保险手续(按相关规定单位要代扣代缴),在被诉人处工作每月休息4天,每天工作x小时,连法定节假日(法定节假日包括新年1日、春节3日、清明1日、劳动1日、端午1日、中秋1日、国庆3日)也要工作,但被诉人从没支付过加班费,而且在20xx年在没得到我同意的情况下不安排我休年休假,也没在年尾支付我年休假工资报酬。

  申诉人从20xx年x月x日进入被诉人处工作后,并没有严重违反被诉人的规章制度,在20xx年12月31日后也没有找我补签无固定期限合同,我很失望(注:主动解除劳动合同方吃亏,也是案件的转折点,所以立场一定要坚定:被诉人是在无正当理由解除劳动合同的情况下开除我的),现在被诉人又无故解除申诉人,被诉人也没有提前三十日以书面形式通知申诉人或额外支付申诉人一个月工资,解除时被诉人还拒支付申诉人赔偿金。

  根据我国劳动法律法规等有关规定,被诉人应支付申诉人如下经济赔偿金:

  1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工资待遇差额:xxxx元/月×11个月=xxxx元;

  2、被诉人非法解除劳动合同的赔偿金:xxxx元/月×xx个月×2倍=xxxx元;

  3、加班费:xx元/天×xx天=xxxx元(月平均工资xxxx元,每月按20.83天法定上班时间计算日工资;每月上班xx天,即每月加班x天,上班共xx个月,加班共计xx天)及额外经济补偿金xxxx元(上述金额)×50%=xxxx元。

  4、代通知金:上个月的工资xxxx元;

  5、补缴20xx年xx月至今的社保。

  综上所述,被诉人的行为已严重违反劳动法律、法规的规定,侵犯了申诉人的合法权益。故特申请贵委会依法仲裁,以实现我的仲裁请求(仲裁请求具体金额见附件)。

仲裁申请书 篇5

  姓 名:

  编 号:

  随州仲裁委员会秘书处

  提示

  仲裁员是由仲裁委员会依法聘任并根据当事人的仲裁协议,在法律和仲裁规则许可的范围内,以专业知识和判断力为当事人的仲裁合同和其他财产权益纠纷进行仲裁的专业人员。

  如果您:符合仲裁员任职条件 愿意投入时间和精力 能够公正高效参与仲裁 接受本会对仲裁员的要求

  那么请您真实地填写此申请表,并按表中要求附上有关证明复印件。您的信息将会被录入随州仲裁委员会仲裁员人才储备库,并在适当的时间提交随州仲裁委员会审议。一经通过,您的名字即载入《随州仲裁委员会仲裁员名册》中,以供当事人选择或本会主任指定。

  仲裁工作是神圣的,我们期望并相信,因您的加入会给随州仲裁委员会带来声誉和发展!

  表中有□的为选择项,在符合条件□的中打√。 表中填写不下的可另外附页。 此表填妥后请邮寄或递交到下述地址: 随州市城南新区市政府大楼520室 邮政编码:441300

  表中信息如有更改,或有关建议或事项,请及时与我们联系: 联系电话(传真):0722—3596516,3596890 Email:

  申请人基本信息

  担任仲裁员资格

  联 络 方 式

  学习简历(附最高学历证明)

  主要工作经历

仲裁申请书 篇6

  仲裁申请书

  申请人:

  住所:

  法定代表人:

  被申请人:

  住所:21号

  仲裁请求:

  1、请求裁决终止双方的业务合作行为,将申请人托管给被申请人的业务及资产交还给被申请人,由被申请人返还相应的价值 1150万元。

  2、请求裁决被申请人赔偿申请人可得利益损失450万元。事实与理由:

  语音、宽带等电信业务为专营业务,以前一直是由中国电信专营,国家为打破垄断,将被申请人从中国电信分离出来,与中国电信竞争市场;被申请人进入岳阳与中国电信竞争市场,需要投入大量资金敷设光钎电缆、建设机房等物理形式的网络基础设施,需要成熟的代理商发展终端客户资源;而申请人作为岳阳市唯一的有线电视传输单位,手上握有全市所有的终端有线电视客户资源,有成熟的电信设备、网线敷设技术力量,正是被申请人千方百计寻找的合作对象;双方经多次协商沟通,于20xx年6月签订《业务代理合作补充协议》,约定申请人代被申请人垫资建设用户接入系统,代理被申请人开展语音业务,代被申请人建设汇聚设备、认证设备、接入光缆和用户网络;约定双方合作期限5年,自20xx年6月15日到20xx年6月15日,协议期满前1个月,双方协商继续合作的条款和条件并另行签订协议;约定申请人收益包括业务代理费、垫资补偿和网络代维护费,其具体分成比例为,语音(含市话和长途),DIA(宽带专线)以及其他业务,申请人为50%;数据(家庭上网),申请人为70%等。双方签订协议后,申请人按照协议的约定,垫资13326250元,组织技术力量,将语音用户接入系统和宽带网络接入系统等双方协议约定的工程建设完毕并投入使用;在代理经营业务期间,申请人利用自己的终端客户资源,拓展市场,业务逐年长足发展,截止20xx年2月,申请人已发展用户8129户,业务收入成倍增长,申请人20xx年收入455449.7元,20xx年收入1083496元, 20xx年收入1726963元。

  20xx年2月16日,被申请人与中国电信集团公司签订了停止竞争协议,其核心内容是,非主导运营商在协议期内,停止业务发展,不再增加新用户;该协议的签订,导致申请人与被申请人的合作协议再也无法正常进行,被申请人的预期收益无法实现。20xx年3月19日,申请人向被申请人去函,要求终止双方的合作协议,由被申请人偿还申请人的投资成本。20xx年3月21日,双方开会沟通决定,对申请人提出的资产购买方案,因双方都是国有企业,有严格的要求和流程,决定由申请人拿出具体可操作方案,同时启动资产和台账的.清理等相关工作,以便双方下一步的商讨;至于网络及业务的托管问题,由岳阳网通和申请人就其方案进行商讨,共同推进该项工作的落实。20xx年4月,申请人与被申请人岳阳市分公司签订《通信业务及资产托管协议》,将合作业务及资产托管给被申请人岳阳市分公司。20xx年6月15日,申请人与被申请人的《业务代理合作补充协议》顺延一年,顺延至20xx年6月15日。20xx年12月23日,申请人委托湖南昌言律师事务所向被申请人出具律师函,要求被申请人就垫资的资金及形成的资产的后续运营进行商议。20xx年1月7日,被申请人回函,称“此项工作正在处理之中”。自20xx年4月,申请人将业务及资产托管给被申请人后,一直托管到现在,被申请人也一直按照双方的合作协议及托管协议的约定,支付相应的分成收入,但分成收入逐年减少,20xx年1296282元,20xx年 1529271元,20xx年1422337元,20xx年860161.8元,申请人的分成收入远远不能弥补

  申请人垫付的资金。

  电信业务为专营业务,申请人不具有相应的资质条件;申请人垫资购买、敷设的电信设施、光缆等网络系统及发展的终端用户资源等资产,在双方合作期满后,只能交还给被申请人,由被申请人返还相应的价值;这不仅符合双方协议约定,也是实现社会价值最大化及保证用户、消费者的利益需要。

  被申请人在与申请人合作期间,与中国电信集团公司签订停止竞争协议,申请人上千万的垫资投入不能正常经营,过万线已架设的分配电缆因不能吸收新用户被闲置,申请人预期收益不能实现,根据《合同法》第一百一十三条规定,被申请人应赔偿申请人预期可得利益损失,其预期可得利益损失包括两个方面:一是20xx年2月至合作期满期间,不能吸收新用户导致的利润损失;一是合作期满后,申请人因不能吸收新用户造成终端用户减少,导致交还给被申请人终端用户减少,被申请人返还价值相应减少的损失。

  现申请人依据双方签订的《业务代理合作补充协议》第十一条,如发生争议的一方可向岳阳仲裁委员会提出仲裁的约定,特申请贵会

  予以仲裁。

  此致

  申 请 人:

仲裁申请书 篇7

  申请人:王某,男,汉族,1986年12月6日出生,住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话13518149041转王某。

  被申请人:巴中市某建材公司。

  法定代表人:李伟。

  请求事项:

  裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。

  事实与理由:

  20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认263号】。年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

  申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

  同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

  此致

  劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

仲裁申请书 篇8

  申 诉 人:(姓名)xxx 性别:x 民族:x

  出生:19xx年x月x日 原籍:xx

  现住址:xxx(写现在你居住的地址)联系电话:13xxxxxx

  委托代理人:(姓名)xxx 性别:x 民族:x

  出生:19xx年x月x日 原籍:xx

  现住址:xxx(写现在你居住的地址)联系电话:13xxxxxx

  被 诉 人:xxxxxx(写营业执照里的企业名称)

  法定代表人(或主要负责人):xxx

  地 址:xxxxxxxxxxxx

  联 系 电话:13xxxxxxx

  仲裁请求:

  1、请求被诉人立即支付20xx年2月至20xx年12月份应付未付二倍工资xxx元给申诉人。

  2、请求被诉人立即支付非法解除劳动合同的赔偿金xxxx元给申诉人(赔偿金=经济补偿金×2)给申诉人。

  3、请求被诉人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延长工作时间和法定休假节日加班和未享受带薪年休的劳动报酬xxxx元及经济补偿金xxxx(上述金额)元×50%=xxxx元给申诉人。(详见附表)。

  4、请求被诉人立即支付代通知金xxxx元(代通知金=上个月工资)给申诉人。

  5、请求被诉人立即按相关的法律法规帮我补缴20xx年xx月至今的社保

  裁令被诉人一次性支付上述请求共xxxxxx元给申诉人并补缴申诉人20xx年入职至今的社保。

  事实和理由:

  申诉人自20xx年x月x日进入被诉人处工作,从事xx工作。被诉人没有与申诉人签订书面劳动合同。口头约定工资为6000元,每月工资被诉人分两次发放,在存折里发放工资xx元,余下的4000元工资在财务签领。自入职以来被诉人没有依法为我办理参加社会保险手续(按相关规定单位要代扣代缴),在被诉人处工作每月休息4天,每天工作x小时,连法定节假日(法定节假日包括新年1日、春节3日、清明1日、劳动1日、端午1日、中秋1日、国庆3日)也要工作,但被诉人从没支付过加班费,而且在20xx年在没得到我同意的情况下不安排我休年休假,也没在年尾支付我年休假工资报酬。

  申诉人从20xx年x月x日进入被诉人处工作后,并没有严重违反被诉人的规章制度,在20xx年12月31日后也没有找我补签无固定期限合同,我很失望(注:主动解除劳动合同方吃亏,也是案件的转折点,所以立场一定要坚定:被诉人是在无正当理由解除劳动合同的情况下开除我的),现在被诉人又无故解除申诉人,被诉人也没有提前三十日以书面形式通知申诉人或额外支付申诉人一个月工资,解除时被诉人还拒支付申诉人赔偿金。

  根据我国劳动法律法规等有关规定,被诉人应支付申诉人如下经济赔偿金:

  1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工资待遇差额:xxxx元/月×11个月=xxxx元;

  2、被诉人非法解除劳动合同的赔偿金:xxxx元/月×xx个月×2倍=xxxx元;

  3、加班费:xx元/天×xx天=xxxx元(月平均工资xxxx元,每月按20.83天法定上班时间计算日工资;每月上班xx天,即每月加班x天,上班共xx个月,加班共计xx天)及额外经济补偿金xxxx元(上述金额)×50%=xxxx元。

  4、代通知金:上个月的工资xxxx元;

  5、补缴20xx年xx月至今的社保。

  综上所述,被诉人的行为已严重违反劳动法律、法规的规定,侵犯了申诉人的合法权益。故特申请贵委会依法仲裁,以实现我的仲裁请求(仲裁请求具体金额见附件)。

仲裁申请书 篇9

  申请人:,姓别,出生日期:,汉族,住址:。(联系电话:)

  被申请人:工程有限公司,地址:。法定代表人:(联系电话:)

  申请事项:

  依法裁决被申请人违法解除与申请人的劳动关系需向申请人支付赔偿金

  (1) 请求裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济赔偿金1500元

  (2) 请求裁决被申请人向申请人支付20年6月27日至20年9月23日双倍工资(共16600元其中已支付工资3815元)因此需实际支付12785元

  (3) 以上二项合计14285元

  事实与理由

  申请人于20年6月27日进入被诉人单位工作,任技术员一职至20年9月23日在一个月试用期满后没有与我签订劳动合同,也没有为我买社保,也没有实现在试用期合格后补发1200元(应聘时讲好,因为我是有经验的技术员试用期合格后,取消试用期按3000元一个月发工资)。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》38条第2项和46条第1项以及《劳动法》第44条第2项的规定,我于20年10月19日以被申请人“末及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出支付我的工资和经济补偿金。为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支持我的仲裁请求,依法裁决。

  此致

  仲裁委员会

  申请人(签名):

  年月日

仲裁申请书 篇10

  申请人:

  被申请人:

  住所:

  法定代表人:

  申请事项:

  申请人对年月日向贵委提出的劳动仲裁申请,现请求撤回。

  申请理由:

  申请人因与被申请人劳动争议一案,申请人于年月日申请劳动仲裁,贵委已经受理。现因申请人与被申请人达成庭外和解,故申请人向贵委撤回劳动仲裁申请,请予批准。

  此致!

  申请人:

  年月日