劳动仲裁申请书实例

　　申请人：谢仕X（又名谢X），男，汉族，1963年9月21日出生，贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县XX镇人民政府旁。联系电话：18786345XX9,13595203002
　　
　　被申请人：贵州省金沙县XX水泥厂。住所地：贵州省金沙县小河村。
　　
　　法定代表人：王开X，该厂负责人。电话：1388577XXX8
　　
　　仲裁请求：
　　
　　1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍（每月6000元）支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元（2.5个月）；
　　
　　2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元（不含被申请人已付的部分）、住院生活补助费（按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天）2970元、住院护理费（按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人）12234.42元、停工留薪期间的工资（从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月）31458元、一次性伤残补助金（二级25个月缴费工资2621.50元/月）65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120000元；解除劳动关系一次性长期待遇（二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年）440412元。
　　
　　事实及理由：
　　
　　申请人谢仕X系被申请人金沙县XX水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。2010年2月8日上午9时许，申请人谢仕X被临时安排到金沙县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕X在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕X被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤（浅Ⅱ-Ⅲ度），面积22%；2、吸入性损伤（中重度），且仍需后续治疗。谢仕X出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于2011年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。2010年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。2011年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发（2006）21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
　　
　　此呈：金沙县劳动争议仲裁委员会
　　
　　申请人：谢仕X
　　
　　20XX年5月12日