行政申诉状格式

　　申诉人：(基本情况)
　　
　　申诉人对人民法院年月日()字第号，提出申诉。
　　
　　请求事项：(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)
　　
　　
　　
　　事实与理由： (从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)
　　
　　
　　
　　此致
　　
　　人民法院
　　
　　附：原审书抄件x份
　　
　　申诉人：
　　
　　年　月　日